必填

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附件附后

日期

行程

用餐

住宿

D1/D2

指定地點集合乘專列赴沈陽，沿途欣賞祖國大好河山，開始愉快的東北之旅！

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專列

D3

早餐后。前往抗美援朝戰爭遺跡——【鴨綠江斷橋】（不上橋），鴨綠江上第一座橋，遠觀【友誼大橋】，乘車前往河口，乘坐【鐵路觀光小火車】，這是一輛真正行駛在鐵道上的小火車，連接從上河口車站到國門景點，感受東北農家院的風土人情（如小火車由于特殊原因不開，則改為旅游車前往，費用不退），游覽中朝邊境【國門】，觀看【河口小火車舊址】【鐵路博物館】?【玻璃棧道】，后入住酒店。

早

中

沈陽

/

丹東

D4

早餐后乘車游覽世界文化遺產，關外紫禁城—【沈陽故宮】（約?1?小時，每?周一閉館），如遇閉館則改為【北陵公園】（門票自理?50?元/人，不含昭陵）沈陽市最大的公園，占地?450?萬平方米。清昭陵是世界文化遺產、第二批全國重點?文物保護單位，沈陽名勝古跡之一，是我國古代建筑的精華，也是漢滿蒙民族文化交流的典型。始建于清崇德八年至順治八年基本建成，后歷經多次改建和增修?而呈現現在的規模，后乘專列前往哈爾濱。

早

中

晚

專列

D5

早抵哈爾濱,外觀遠東地區的東正教堂【圣?·索菲亞教堂廣場】（15?分鐘），漫步松花江畔，游覽沿江帶狀公園—斯大林公園（約?30?分鐘），觀哈爾濱標志【防洪紀念塔】、哈爾濱母親河【松花江】，逛商業步行街—中央大街（約40?分鐘），?后乘車經松花江公路大橋游覽【太陽島】風景區，太陽島碑前留影紀念，太陽島山、水閣云天、友誼園，盡情體驗冰城魅力，后乘專列赴漠河。

早

中

專列

D6

抵達塔河，乘車赴中國的最北村莊—【北極村】，抵達后與天涯海角齊名的【神州北極】【北極村村碑】拍照留念，隔江欣賞俄羅斯風光，入住酒店休息。

備注：因漠河、北極村接待能力有限，抵達北極村后需要分開入住，景點的游覽?順序會根據實際情況調整！

中

晚

漠河

/

北極村

D7

早餐后，觀車游【中華北陲碑】，【最北郵局】，觀【最北一哨】，【最北一家】，遠眺俄羅斯村莊——【伊格納斯伊諾村】，隔岸欣賞俄羅斯風光，乘車返回漠河，沿途觀看神奇北極大自然的美麗風景，下午乘專列前往海拉爾。?

早

中

專列

D8

上午抵達海拉爾，后乘車前往【二卡跨國濕地公園】，位于滿洲里市東湖區東北部，與俄羅斯接壤，總面積達 68.51 平方公里。由于地形復雜，生成的植物種類很多。濕地內生長著大片蘆葦，年產量可達 6000 噸左右，有呼倫貝爾“第二森林”之稱。此外，各種候鳥在這里棲息、繁育，直至秋天。之后外觀【套娃景區】（拍照留念）。是全國唯一以俄羅斯傳統工藝品一一套娃形象為主題的大型 綜合旅游度假景區，后前往滿洲里入住酒店休息。

中

晚

滿洲里

D9

早餐后，游覽全國紅色旅游重點景區【國家?5A?級景區-國門景區】（約?1.5?小時），?登國門俯瞰俄羅斯后貝加爾小鎮，參觀紅色旅游展廳、紅色秘密交通線遺址等景?觀。乘車前往【呼倫貝爾草原景區】，接受蒙古族迎接遠方客人的傳統儀式—?【下馬酒】，隨后可參加草原活動：【祭敖包】，游客可自費在草原上參加騎馬活動，后乘專列赴敦化。

早

中

專列

D10

沿途觀賞東北美好風光，晚抵達敦化或二道，入住酒店休息。

晚

敦化或

二道

D11

早餐后，乘車赴【長白山】（游覽?3-4?小時），途中欣賞大自然田園風光，遠觀人參養殖園，二道白河美人松，郁郁蔥蔥的原始森林，到達長白山，換乘當地環保車進入景區，后乘倒站車游覽世界上海拔最高的火山口湖——長白山天池，盡情欣賞天池美景，上山途中可觀賞到歐亞大陸從溫帶到極地四個垂直景觀帶，觀落差?68?米的高山瀑布—長白飛瀑（約60?分鐘）。游覽結束后乘專列赴山海關。

早

中

專列

D12

中午抵達山海關 ，乘車赴【老龍頭】（游覽約 1.5 小時）參觀萬里長城東部起點—老龍頭 ，登乾隆皇帝先后五次憑樓觀潮并在此樓留下御書墨跡的 “澄海樓 ” ，登上澄 ??海樓府身下望 ，“入海石城” 吞浪揚波 ，激起飛濤陣陣如雪 ，極目遠眺 ，海天一色 ，景色異常開闊壯美 ！賞 “天開海岳碑 ” ，天開海岳四個字高度概括了老龍頭依山傍海的美麗景色 ，道出了老龍頭山海風光美的真諦 ??和美的精髓。 之后沉浸觀影大型室內史詩演出【長城】（約 50 分鐘 ），位于山海關 “長城第一秀 ”文創集群內 ，演出采用創新的環繞式多重影像系統 ， 篇幅塑造出山海關宏大壯闊的 “ 山海之懷 ，長城之魂”，用濃烈的筆墨展示山海關對國家的戰略貢獻 ，以及生活在這片土地上人們深沉、細膩的 “愛情故事 ”和 “家 國情懷”。后海濱浴場自由活動?，沙灘和礁石 ，相互交錯 ；海灣和岬角 ，依次排開 。沙灘松軟 ，堪稱北方第一。參觀【新澳海底世界+海豚表演館】（ 游覽約40分鐘）。一踏入這座晶瑩剔透的海豚館，空氣中彌漫著海水的咸香和期待的氣息。 四周被蔚藍包圍，巨大的玻璃穹頂下，陽光斑駁地灑在波光粼粼的水面上，美得讓人心醉。海豚與訓練師的默契互動，它們不僅能按照指令做出各種高難度動作，還能“唱歌”、親吻，仿佛真的能聽懂人類的語言， 那一刻，深刻體會到了人與自然和諧共處的美好。

中

晚

山海關

D13

早餐后 參觀北戴河標志性景區【碧螺塔公園】(國家 AAAA 級景區 ，游覽約 1 小時)北戴河碧螺塔海上酒 ?吧公園位于北戴河海濱小東山 ，鄧小平生前北戴河釣魚處 ，主建筑碧螺塔為海濱東山地區最高點 ，它是世 ?界獨一無二的海螺形螺旋觀光塔 。這里三面環海 ，風光絢麗。登塔遠眺 ，茫茫大海盡收眼底 ，令您心曠神怡。后乘專列前往石家莊。

早

中

專列

D14

早抵石家莊，乘車前往全國五大革命圣地之一、國家5A級景區-【西柏坡】（參觀約2H）（周一閉館，如遇周一安排參觀中央統戰部舊址+君樂寶優質牧場），參觀中共中央舊址：遼沈、淮海、平津三大戰役作戰指揮部；五大書記舊居、七屆二中全會舊址，西柏坡紀念館：紀念館以大量的圖片和資料系統介紹了解放戰爭后期中央工委和中共中央、解放軍總部在西柏坡召開全國土地會議、組織指揮三大戰役、召開黨的七屆二中全會等光輝業績，五大書記銅鑄像：是西柏坡的一個標志，五大書記氣宇軒昂，是經歷了戰火洗禮后的從容淡定，也是即將“走向全面勝利”的成竹在胸。藝術地再現了中共第一代領導集體充滿勝利的喜悅和對未來無限憧憬的情景。午餐后參觀河北四寶之一、全國重點文物保護單位—【趙州橋】（參觀約1H），趙州橋建于隋朝，由著名匠師李春設計建造，已有1400年的歷史，是當今世上現存最早保存最完善的古代敞肩石拱橋；隨后乘車赴三國常勝將軍趙云的故鄉、習總書記從政起步的地方—正定參觀【長樂門】，正定城墻設有四門，長樂門是正定城四門之南城門，現為重點文物保護單位，登南城門北覽古城正定全貌，極目北望，正定四塔歷歷在目，筆直的歷史文化街別有風味......在【燕趙歷史文化街】自由活動+自由晚餐，正定積淀了豐厚的文化內涵和底蘊的一條文化街，長樂門、陽和樓、開元寺、廣惠寺、臨濟寺都在這條街上，臨街有眾多文創店鋪、當地小吃、飯館等。晚上乘專列返回，結束愉快東北之旅。

早

中

專列

D15/

D16

專列沿途陸續下客，回到溫馨的家。

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分鋪原則

1人為中或上鋪，2人為1上1下或2中鋪，3人為上中下鋪，以此類推

旅游費用包含

旅游交通

全程空調專列火車臥鋪，當地空調旅游車（每人一正座）

住宿標準

經濟型酒店2-3人標準間（空調、熱水、獨立衛生間）

用餐標準

正餐十人圍桌，八菜一湯，酒水自理，團餐不吃不退

導游服務

全程導游陪同，當地地接導游

保險服務

旅行社責任險

旅游費用不含

門

票

需

自

理

由于景區門票政策，各年齡段門票差異較大，門票均不包含，為了保證各位游客均能享受到相應的優惠政策， 現將景區門票列出，請各位根據有效身份證年齡（精確到年月日）出團后交給導游。

特別提醒：必須使用本人身份證原件方可享受門票優惠政策。

以下門票僅為參考價格，實際產生以當天景區購票為準。若收取也是以景區實際產生為準。

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門票特別說明：

（1）以上門票為參考價格，實際產生門票以抵達景區當日政策為準，謝謝配合。

（2）旅游專列是面向老年市場，適應老年人出行的專項旅游產品，國家針對不同階段的老年人制訂了優惠政策，優惠政策的年齡階段嚴格按身份證實際出生日期為準，不跨年度計算，出行前未攜帶本人身份證原 件及相關有效證件的游客均按全票處理，敬請諒解！

（3）貴賓在報名時要攜帶本人身份證方可報名，根據實際年齡在當地現付門票，如客人在旅游過程中需要增加行程以外的旅游景點，請跟全陪或當地地接導游協調，另行簽訂增加景點的補充協議。

意外險

不含旅游者旅游意外險，強烈建議客人自行購買旅游意外險或請旅行社代買；

旅游購物

購物安排見《補充協議》，購物隨客意屬于個人行為（部分景區或酒店內設有購物場所，屬于其自行商業行為，與旅行社和導游無關）；

推薦景點

導游會根據游覽時間，推薦當地特色景點和演出，隨個人自愿參加，推薦景點詳見《補充協議》；

其他不含

1、不含自由活動期間交通費、餐費、等私人費用；

2、不含不提供自然單間，產生單房差或加床費用自理。酒店非免費餐飲費、洗衣、理發、電話、飲料、煙酒、 付費電視、行李搬運等費用；

3、不含行程中未提到的其它費用：如特殊門票、游船（輪）、纜車、景區內電瓶車、動車票等費用；

4、不含酒店內兒童早餐費用及兒童報價以外產生的其他費用需游客自理；

5、不含購物場所內消費；

6、不含旅游意外保險，因旅游者違約、自身過錯、自身疾病，導致的人身財產損失而額外支付的費用；

7、不含因交通延誤、取消等意外事件或不可抗力原因導致的額外費用。

報名條件

1、凡身體健康、心態樂觀的中老年朋友均可參加，有嚴重心血管疾病、高血壓、哮喘病等突發性疾病及精神病、傳染病 患者謝絕報名，如隱瞞病情，發生任何問題，旅行社和導游不承擔任何責任！75 歲以上的老年人建議子女和親屬陪同！

2、報名必須簽訂《補充協議》《旅游報名表》《老年人出游安全說明書》《旅游者健康狀況確認書》。

各地聯運說明

1、各地市起止聯運只包含：往返交通費以及接送站服務費。

2、登記安排聯運截止時間為專列出發前10天，過期不予安排。

3、所有聯運起始地為各地區市級城市指定地點，汽/火車次由我社統一安排，游客根據通知統一集合。

4、由于專列調令時間無法預計，若遇專列出發時間較早或回程時間較晚，需提前一天抵達或推遲一天返回的情況，產生額外住宿，我社可以協助游客代訂酒店，游客需自行承擔酒店費用。

5、聯運交通工具，常用火車、高鐵、大巴，具體交通工具以各地市情況為準。（逢節假日根據以上交通方式余票酌情選擇）。

6、各地市客人若如無需安排聯運，我社可協助游客前往集合地、預定酒店等事宜，市區內產生交通費用由客人自理。

7、費用明細：

★注意事項★

1、東三省，降雨明顯減少，晝夜溫差變幅較大，衣服以寬松、休閑裝為佳盡量穿淺色服裝。

2、請客人準備一些常備的藥品、如黃連素、感冒藥等。女士請自備防曬霜、遮陽傘、護唇膏等。

3、東北用餐一般菜碼足，分量大，口味比較濃重，南方人會有些不習慣;注意飲水衛生。旅途飲水礦泉水最為理想。高中檔的飲食店一般可放心去吃，大排檔等店要有選擇性用餐，攤位或沿街擺賣(推車賣)的盡量不要去吃。

4、由于東北旅游業不是十分發達，東北地區酒店的等級及從業人員的素質、旅游用車等相對于旅游發達城市會有很大的差距，請務必提醒客人諒解。

5、文化藝術及特色娛樂:俄羅斯風情藝術表演等。

6、請務必提醒客人保管好自己的貴重物品，護照，身份證等重要證件隨身攜帶。

7、有些住宿的酒店或用餐的餐廳是無煙區，請客人吸煙時注意禁煙標識。

8、不要隨地吐痰、扔廢棄物、注意保護環境。

9、入住酒店時，請保管好自己的貴重物品，不要給陌生人開門。

10、漠河、北極村旅游是近兩年剛剛開發興起的旅游城市，當地接待條件非常有限，住宿酒店及用車相對緊張落后。服務人員的服務意識及綜合素質相對較低，用餐沒有特別大的團餐餐廳，北極村用餐是在民居用餐，望客人諒解!

11、漠河北極村是中國最北的村落，當地住宿都是家庭旅館的形式，保證衛生、干凈，但是達不到星際酒店的標準，請客人有思想準備;自備洗漱用品。

12、漠河為防火區，室外嚴禁吸煙，違者罰款。

13、東北各城市之間，路程非常的遠，而且多數沒有高速，都有省道及國道，客人可自備一些靠墊等物品。

14、東北人性格比較急躁，客人在旅途中有任何問題，盡量讓導游去協調解決，避免與當地人發生沖突。

附加說明

此款內容均作為游客與旅行社旅游合同附件的重要內容，游客簽訂協議即為同意以下條款

1、行程說明：

（1）主要景點最少實際游覽時間，以行程中景點標注時間為準；

（2）本社有權更改往返進出地點，調整游覽行程先后順序，但游覽內容不會減少，標準不會降低，準確行程以出團通知為準。

（3）若專列不成形，可改正班車或者其他班期出行，不屬于旅行社違約。

2、健康說明：本次專列長途旅行，時間長、溫差大，報名前請仔細閱讀相關注意事項。游客在充分了解旅途的辛苦 和行程中醫療條件有限的前提下，確定自己的身體健康狀況適合參加本次旅游活動后方可報名參團。因個人既有病 史和身體殘障在旅游行程中引起的疾病進一步發作和傷亡，旅行社不承擔任何責任，現有的保險公司責任險和意外 險條款中，此種情況也列入保險公司的免賠范圍。旅行社為非健康醫療專業咨詢機構，無法判定游客的身體健康狀 況是否適合參加本次旅游活動，游客在旅行社簽訂旅游合同，即視為游客已經了解本次旅行的辛苦程度和行程中醫 療條件有限的前提，并征得專業醫生的同意；

①報名時旅游者應確保身體健康，保證自身條件能夠完成旅游活動，身體健康狀況不佳者，請咨詢醫生是否可以參加本次旅游活動，根據自身情況備好常用藥和急救藥品，因自身疾病而引起的后果，游客自行承擔責任；出團前游客須簽字確認《旅游者健康狀況確認書》；

②本次專列配備一名保健顧問，僅在專列火車上接受游客的病情問診，不負責治愈，無法單獨提供專列火車下的隨團醫療和急救服務，無法為每位游客提供一對一服務；游客出現急癥請主動通知工作人員，旅行社將協助游客就進送往當地醫療機構檢查治療；

③有聽力、視力障礙的游客須有健康旅伴陪同方可參團；

④個人有精神疾病和無行為控制能力的不能報名參團。

3、保險說明：旅行社已經購買旅行社責任險，建議游客購買旅游人身傷害意外險，為自己提供全方位的保障。旅行社責任險是旅行社投保，保險公司承保旅行社在組織旅游活動過程中因疏忽、過失造成事故所應承擔的法律賠償責任的險種。 旅游人身意外傷害險（請關注各保險公司對于投保游客年齡的限制，對于70歲以上游客，有的保險公司不接受投保，有的保險公司是賠付減半，80歲以上游客保險公司一般是不接受投保），游客自行繳費即為該保險的投保人和受益人，由保險公司對游客受到的意外傷害進行承包，意外傷害的定義是【指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件 直接致使身體受到的傷害】。游客認真閱讀旅游人身意外傷害險的具體條款并無異議后，自己在保險公司購買或委托旅行社代為購買。游客在旅游活動中，發生意外傷害時，旅行社協助游客聯絡醫療機構進行救治并向保險公司報案，游客或其家屬自行繳付醫療費用，因游客或家屬拒付醫療費用造成的各種傷害和風險旅行社不承擔責任；治療結束后，旅行社出具證明協助游客辦理保險賠付手續。

4、退團說明：游客在團隊出發前?20 天向旅行社提出退團，旅行社將全款退與游客。游客在團隊出發前?10 天內提出退團，優先換人不損失，若退團則旅行社扣除必要的專列票款，硬臥6人格擋2000元/人，硬臥4人格擋2500元/人，軟臥3000元/人；

專列是鋪位是全程買斷的旅游專列屬于包車，火車票無法退票、改簽，所以在出發前一周內退團或行程中離團，均不退火車票費用。

5、不可抗力免責說明：由于不可抗力等不可歸責于旅行社的客觀原因或旅游者個人原因，造成旅游者經濟損失的，旅行社不承擔賠償責任。如惡劣天氣、自然災害、火車延誤、汽車塞車等不可抗力原因如造成團隊行程更改，延誤、滯留或提前結束時，旅行社不承擔責任。因此發生的費用增減，按未發生費用退還游客，超支費用由游客承擔的辦法處理。

6、專列申報開行說明：旅行社已經按照正常的專列申報程序向鐵路部門申報本次旅游專列，如遇鐵路部門政策性因 素、車輛調配因素、國家突發事件征用鐵路資源等情況，專列超員或者人數不夠的情況下，專列不予開行，我社有權在不降低服務標準的情況下改走正班車，增加費用由我社自行承擔。

?溫馨提示?

1、此次活動僅有隨專列保健醫生服務，不隨團隊服務，藥物需自理，您也可以視情況自帶，尤其是特殊藥品需自帶，由于是長途旅行，建議自帶毛巾、牙刷、拖鞋、肥皂、衛生紙、細繩等生活必須品以備用。

2、請您妥善保管好自己的錢財和貴重物品，在賓館須寄存的請告知導游，由導游幫忙辦理寄存手續，外出游覽貴重物品請隨身攜帶。

3、由于地區差異，各地品味及風俗習慣不一，我們會盡量安排可口的飯菜，可能不如您家里或您居住的城市口味，還請您諒解。

4、景區旅游期間或自由活動時，請小心謹慎，建議結伴而行，請不要和當地居民發生沖突，夜晚盡量不要外出，以免發生不必要的麻煩，切忌不可購買路邊小販的不潔食物，以免影響您的健康。

★特別說明★

報名條件：有嚴重高血壓、心臟病、哮喘病等易突發疾病及傳染病、精神疾病患者謝絕參加，如有隱瞞病情者后果自負，75 歲以上老年人須 60 周歲以下兒女或親屬陪同！

1、請參加本次活動的老年朋友攜帶好身份證、老年證、離休證及老年有關其它證件，否則不能享受門票優惠政策，證件優惠不能重復使用。

2、以上行程為參考行程，作為合同附件，屆時在保證不減少景點、不降低服務標準的情況下，旅行社可根據實際情況和專列時刻點對行程順序做出相應調整； 專列具體開行、抵離時間、車次以鐵路局最后命令和站內調度為準；若專列晚點或早到，旅行社并無違約，負責協調，根據實際情況對行程進行調整，并不減少景點，不降低服務標準，但不承擔經濟賠償；因專列政策性原因或者組團人數未達到專列人數，使專列未能成行，則改走正班車或者全款退款。

3、專列的車容車貌、設施、衛生、沿途站點加水、開水供應和餐車服務均由鐵路部門負責，不屬于旅行社范疇，若有意見和建議可向列車員反應或撥打12306自行向鐵路主管部門反映。

4、如遇人力不可抗拒因素造成的行程延誤或變更，旅行社不承擔由此造成的損失和責任，所產生的費用由客人自理；游客因個人原因臨時放棄游覽、用餐、住宿等，造成實際損失的我社一概不退費用。

5、嚴格執行《旅游法》規定。餐廳、長途中途休息站、碼頭、車站、商業街等地的商店，景區或者酒店等提供的商店不屬于旅游法所指的購物商店，購買商品自行負責；請游客切勿誤解，此類投訴我社無法受理，敬請諒解。

7、由于旅游產品服務是生產與消費同時進行的無形產品，自身涉及多環節、綜合復雜多樣性的特點；請游客在當地服務有何不滿意之處，及時處理。

8、為保證我們的服務質量，請游客在游覽結束之前，本著公平、公正、實事求是的原則認真填寫《游客服務質量反饋書》，恕不受理因游客虛填或不填而產生的服務質量后續爭議及與意見單不符合的投訴。

9、其他有關事項見補充協議。

補充協議

甲方：旅行社：

乙方：旅游者： ?

鑒于旅游者和旅行社簽訂編號為：?????????????????的《團隊旅游合同》，現經雙方平等協商一致，根據相關法律規定就本次旅游活動相關安排做出如下補充約定。

一、關于行程安排

（一）經旅游者相關要求，旅行社為旅游者推薦口碑較好的購物地點，并應旅游者要求在原有行程中添加以下購物地點，并對停留時間做如下約定：

購物點安排如下：

根據《旅游法》的相關規定，經旅游者的要求及雙方協商一致，就本次旅游的購物場所和自費活動所達成一致，旅游者自愿簽訂本補充協議：

推薦自費項目內容介紹：

自費項目的收費方式行程中直接交導游

溫馨提醒：

1、所有報價均為包括導游司機服務費、車輛燃油費、門票費構成，以上均為參考自費推薦，實際自費項目由當地導游根據團隊實際情況合理推薦。行程內的所有購物場所和自費游覽活動均本著游客自身需要，自愿、自主消費的原則，甲方全程不強制消費。

2、商品價格是由市場決定，乙方應根據自身經濟狀況謹慎選擇，乙方在本補充協議約定的購物場所購物，請索要并保管好發票和原包裝，回團以后一個月內，發現存在質量問題的，憑發票及原包裝旅行社協助辦理退貨(食品、藥材、飲品除外)

3、行程單中的景點、餐廳、中途休息站等購物店不屬于本協議的購物場所，若商品出現質量問題，甲方不承擔任何責任。

4、乙方自行前往的購物場所購買商品出現質量問題，甲方不承擔任何責任。

5、 因不可抗力或無法預見的情況導致行程變更或人數太少等原因無法安排時，請您諒解，雙方均不承擔違約責任。

乙方已閱讀并充分理解以上所有內容，并愿意在友好、平等、自愿的情況下確認：

甲方已就上述商品的特色、乙方自愿購物、自愿參加自費等情況進行了全面的告知、提醒。乙方自愿前往上述購物場所購買商品、自愿參加上述自費項目，甲方并無強迫。

本補充協議如他人代簽即視為旅游者已知本補充協議的全部內容，同意并認可代為簽字有效，如旅游者不認可本協議，由此產生的甲方責任均由本協議簽訂者承擔賠償責任。 ??????

請旅游者認真閱讀以上條款之內容，若無異議請在下方簽字確認，以茲雙方共同遵守。

旅游者簽字： ?????????????????????????????????????????????????旅行社：

操作人：

日期： ???????????????????????????????????????????????????????日期：

旅游者個人信息及健康狀況確認書

致? ?????????????????旅行社有限公司：

本人報名參加貴社組織的??? ?????年?? ???月?? ???日—?? ???月?? ???日的旅游活動。為順利完成本次旅游行程，現就本人的身體健康狀況作出以下確認或承諾：

一、本次旅游活動的線路為??????????????????????????????????????????。旅行社在與本人訂立旅游合同之前，已經就本次旅游活動的行程安排、服務標準、注意事項、旅游目的地的地理及氣候特征、旅游項目可能存在的風險、旅游意外保險等情況進行了詳細的說明和充分的告知。我本人及家屬已經悉知上述說明和告知的內容，對旅游合同已經充分閱讀，對游客須知已經閱讀并牢記并承諾嚴格執行。

二、鑒于本人對上述告知事項的認知，本人確認，旅游出發時，本人的身體健康狀態適合參加本次旅游，并確認本人身體狀況能夠順利完成本次旅游活動。

三、旅行社已向本人說明本人的身體狀態在此次旅行中可能出現的意外情況，本人充分知悉和理解。本人承諾，本人自行承擔旅游行程中因自身健康原因（各類疾病）導致的意外情況所產生的法律責任。

四、本確認書是本人所作出的真實的意思表示，具有法律效力。

簽訂本《健康確認書》游客信息和確認簽字如下：

游客1.姓名???????????身份證號???????????????????????，簽名????????????；

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游客2.姓名???????????身份證號???????????????????????，簽名????????????；

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游客3.姓名???????????身份證號???????????????????????，簽名????????????；

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游客4.姓名???????????身份證號???????????????????????，簽名????????????；

旅行社經辦人員簽字備檔：????????????備注：本表格同旅游合同、合同附件一起保存檔案。

2025年????月????日